Záněty páteře

Příčiny

Spondylodiscitida je způsobena nejčastěji bakteriemi, které se dostanou do páteře. Nejčastějším viníkem je bakterie Staphylococcus aureus, která způsobuje až 50 % případů. Méně často to mohou být jiné bakterie jako Escherichia coli, Streptococcus nebo dokonce houby (např. Candida) a parazity. Ve světě je častá tuberkulózní forma, způsobená Mycobacterium tuberculosis, což je zvláště běžné v zemích s vyšším výskytem tuberkulózy, jako jsou oblasti Asie nebo Afriky. Vzhledem k zvýšené migraci obyvatelstva se s tuberkulózou páteře setkáváme už i v našich zeměpisných šířkách.

Jak se infekce dostane do páteře?

Kdo je ohrožený?

Zdravý člověk je vůči infekci páteře chráněn přirozenými mechanizmy. Rizikové faktory které můžou způsobit rozvoj spondylodiscitidy zahrnují:

• Diabetes mellitus – vysoký cukr v krvi oslabuje imunitu a usnadňuje infekce
• Osoby s oslabenou imunitou, například po chemoterapii, s HIV/AIDS, na kortikosteroidech nebo po transplantaci orgánů.
• Starší lidé nad 50 let (průměrný věk diagnózy je kolem 60 let) nebo děti do 6 let, kde je to častější kvůli imunologickým rozdílům.
• Uživatelé intravenózních drog, pacienti s chronickými onemocněními jako selhání ledvin, jaterní cirhóza, malnutrice nebo rakovina.
• Lidé po nedávných infekcích jinde v těle, jako je močová infekce nebo pneumonie, nebo ti z oblastí s vysokým výskytem tuberkulózy
• Další faktory: Chronický alkoholismus, obezita, hemodialýza nebo nedávné spinální procedury/ operace

Jaké jsou příznaky a projevy infekcí páteře?

Symptomy spondylodiscitidy se objevují postupně a mohou trvat týdny až měsíce (obvykle 14–90 dní), což často vede k zpožděné diagnóze.

Nejvýraznějším příznakem je silná bolest zad (je popisovaná u více než 90 % pacientů). Tato bolest je často horší při pohybu, zatížení, palpací na oblast, někdy i při ležení, a pokud jsou postiženy i nervové struktury tak se může šířit do nohou nebo rukou.

Běžné příznaky zahrnují

• Horečku vyskytuje se se pouze u 20-60% pacientů, často je teplota nízká nebo horečka zcela chybí (takže absence horečky ještě neznamená, že se nejedná o infekci)
• Noční pocení, únava, ztráta chuti k jídlu, neúmyslné hubnutí a celkový pocit nemoci.
• Neurologické deficity: (slabost, parestezie, hypestezie, paraparéza nebo paraplegie) postihují až 75 % případů v pokročilých stádiích. Jsou způsobené kompresí míchy nebo nervů abscesy.
• U dětí se může projevit odmítáním chodit, držením se za záda, celkovou podrážděností, kulháním nebo odmítáním jíst; děti často nemají horečku.
• Komplikace – absces v paravertebrálních tkáních, epidurálním prostoru nebo psoas svalu, což může vést k dalším symptomům jako bolest v břiše nebo nohách. Epidurální abscesy mohou vést k inkontinenci nebo poškození míchy (myelopatie)

Stanovení diagnózy

Jak se záněty páteře vyšetřují a jak se stanoví diagnóza?

Diagnóza spondylodiscitidy není jednoduchá, protože příznaky mohou napodobovat jiné problémy jako obyčejnou degenerativní bolest zad, artritidu nebo nádory. Cílem je nejen potvrdit diagnózu, ale i identifikovat přesný patogen který spondylodiscitidu způsobil, aby léčba byla co nejefektivnější. Průměrná doba od prvních symptomů k diagnóze může v některých případech přesáhnout i několik týdnů. Lékař začne anamnézou – zeptá se na vaše symptomy, zkontroluje rizikové faktory, ověří nedávné infekce nebo procedury.

Rozsáhlý absces paravertebrálních svalů páteře zasahující do páteřního kanálu v bederní oblasti.

Testy

Jak se záněty páteře léčí?

Léčba spondylodiscitíd je vždy multidisciplinární – nejčastěji se na léčbě podílí mikrobiolog, infekční lékař, radiolog a spondylochirurg. Základním cílem je eradikace infekce, stabilizace páteře a prevence recidiv. Při časné intervenci a správně nastavené léčbě je prognóza dobrá s minimální mortalitou pacienta.

Antimikrobiální terapie

Antibiotika představují základní pilíř léčby spondylodiscitidy s cílem eradikovat patogen, který infekci způsobil. Z důvodu prevence recidivy (návratu infekce páteře) je nutná dostatečně dlouhá doba léčby. V závislosti od závažnosti infekce se délka antibiotické terapie pohybuje od 6–12 týdnů. Léčba je rozdělena na empirickou (před identifikací patogenu) a cílenou (na základě mikrobiologických kultur a citlivosti). Primárně se terapie zahajuje intravenózní formou (IV) a v případě zlepšení stavu a dostupnosti správných přípravků je možno přejít na formu perorální. U závažných a rozsáhlých forem infekce je někdy nutné vytvořit kombinaci vícerých antibiotik, které se budou podávat současně (dvojkombinace, trojkombinace…). Během doby léčby je nutná monitorace – pravidelné kontroly zápalových ukazatelů, krevních kultur a případně i doplnění nových zobrazovacích vyšetření k zhodnocení odpovědi terapie.

Konzervativní opatření

Analgetická terapie, imobilizace páteře korzetem / límcem jako prevence vzniku deformit, odlehčovaní páteře při chůzi používáním vysokých podpažních berlí nebo vysokého chodítka, časná fyzioterapie jako prevence atrofie svalů

Operační možnosti

Operace u spondylodiscitíd je indikovaná přibližne u 20% případů. Cílem je debridement (vyčištění) infikované tkáně, získání materiálu pro mikrobiologickou analýzu, dekomprese spinálního kanálu, stabilizace páteře. Chirurgická intervence zlepšuje neurologický stav u 66–82 % postižených pacientů a vede k úplnému hojení u 87–94 % případů.

Indikace k operaci

• Neurologický deficit (např. oslabení dolních končetin, nebo ztráta fu ) většinou vyžaduje urgentní dekompresi.
• Přítomnost epidurálních nebo paravertebrálních abscesů do kterých antibiotika přenikají velice obtížně a můžou vést ke kompresi míchy nebo nervů
• Instabilita páteře, deformita (např. kyfóza) nebo rozsáhlá destrukce vertebrálních těl
  Selhání konzervativní terapie (perzistující bolest, zvyšující se CRP, pokračující destrukce obratlů)
• Sepse nebo systémová infekce která pacienta akutně ohrožuje na životě a nedá se zastavit jenom samotnou antibiotickou terapií
• Potřeba biopsie pro identifikaci patogenu při nejasné etologii

Specifické techniky